Erkrankungen und Chirurgie der Schilddrüse

 

Die Schilddrüse ist eine hormonproduzierende Drüse, welche am Hals unterhalb des Kehlkopfes liegt. Im gesunden Zustand wiegt sie bei Frauen bis zu 18 Gramm, bei Männern bis zu 25 Gramm. Ihr Gewebe ist weich. Die Schilddrüse hat einen rechten und linken Lappen, die in der Mitte durch einen Steg verbunden sind. Das gibt ihr die Form eines Schmetterlings (Foto). Im gesunden Zustand ist sie von außen nicht zu sehen und kaum zu tasten.

Die Schilddrüse ist lebensnotwendig. Sie produziert Hormone, die den Stoffwechsel steuern und die für Wachstum und Entwicklung des Körpers sowie für das seelische Gleichgewicht mitverantwortlich sind. Sie sind besonders am Eiweißaufbau und am Wachstum von Knochen und Muskelgewebe beteiligt. Daneben regulieren sie die Funktion von Nerven, Herz, Kreislauf und Muskeln. Im Kindesalter sind die Schilddrüsenhormone unerlässlich für eine normale Entwicklung. Ist der Hormonhaushalt gestört, kann der gesamte Organismus aus der Bahn geraten. Neben den Funktionsstörungen wie Über- oder Unterfunktion ist jedoch vor allem die krankhafte Vergrößerung der Schilddrüse (Struma oder Kropf) mit oder ohne Knotenbildung zu beachten. Sie ist die häufigste aller Schilddrüsenerkrankungen und in 95 Prozent der Fälle ist Jodmangel die Ursache.

Eine Vergrößerung der Schilddrüse nennt man Kropf bzw. Struma. Die häufigste Ursache für eine Struma ist der Mangel an Jod in der Nahrung. Jod ist die Voraussetzung für die ausreichende Bildung der Schilddrüsenhormone. Ist zu wenig Jod vorhanden, versucht die Schilddrüse diesen Mangel durch Wachstum auszugleichen. Es bilden sich mehr und größere Drüsenzellen, die vermehrt Hormon produzieren sollen. So entsteht ein Kropf.

In Österreich wird zur Vorbeugung das Speisesalz künstlich mit Jodid angereichert. Dadurch sind die Häufigkeit und die Ausprägung der Kropfentwicklung deutlich gesunken.

Andere Gründe, warum sich die Schilddrüse vergrößern kann, sind Entzündungen, Autoimmunerkrankungen, gutartige und bösartige Tumore. Der Kropf kann sichtbar oder erst durch eingehende Untersuchung feststellbar sein.

Die von der Schilddrüse gebildeten Hormone Triiodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) sind iodhaltig. Sie werden von den Follikelepithelzellen gebildet, welche dabei auf eine ausreichende Zufuhr von Iod über die Nahrung angewiesen sind.
Die Funktion der Schilddrüse wird durch das Hormon TSH (Thyreoidea stimulierendes Hormon) aus der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) im Rahmen des thyreotropen Regelkreises gesteuert. In Abhängigkeit vom TSH-Spiegel werden T3 und T4 vom Epithel aus den Follikeln durch Mikropinozytose aufgenommen und in das Blut abgegeben.
Diese lebenswichtigen Hormone wirken in fast allen Körperzellen und regen dort den Energiestoffwechsel an. Ihre allgemeine Wirkung besteht z. B. in einer Erhöhung des Pulses und Blutdrucks, einer Gefäßerweiterung und einem Anstieg der Körpertemperatur. Außerdem sind sie für Wachstum und Differenzierung notwendig.
Iodmangel, Iodierung und Iodierungskontroverse
Durch eine angemessene Iodversorgung der Bevölkerung kann z. B. die Kropfbildung (Struma diffusa) vermieden werden. Die Iodierung von Lebensmitteln und Futtermitteln, wie sie in Deutschland, der Schweiz oder in Österreich seit mehr als zehn Jahren üblich ist, bringt nach Ansicht der Befürworter große Vorteile in der Prophylaxe gegen die Kropfbildung.

 

Um eine Struma nachzuweisen, muss eine exakte Bestimmung der Größe, Lage und Struktur der Schilddrüse erfolgen. Dies geschieht zuerst durch einen genauen Tastbefund (Foto), weiters mit Ultraschall sowie durch ein Szintigramm. Dabei wird eine harmlose radioaktive Substanz mittels einer Injektion verabreicht. Diese Substanz wird von der Schilddrüse gespeichert und zeigt somit den Funktionszustand an. Wird wenig gespeichert, spricht man von kalten Arealen bzw. kalten Knoten; diese produzieren wenig oder kein Hormon. Wird viel gespeichert, spricht man von heißen Arealen bzw. heißen Knoten; diese produzieren viel oder sogar zu viel Hormon.

Eine Blutuntersuchung gibt über die Hormonsituation Auskunft. Im Labor können der freie T3- und T4-Spiegel sowie der TSH- und Thyreoglobulin-Spiegel bestimmt werden. Auch eine Bestimmung von Schilddrüsenantikörpern (TRAK, Tg-AK, TPO-AK) kann vorgenommen werden.

Tastuntersuchung der Schilddruse.

Schilddrüsenerkrankungen äußern sich als morphologische Veränderungen (Vergrößerung oder Knotenbildung), Funktionsstörungen (Über- oder Unterfunktion), Entzündungen, bösartige Entartungen oder als Kombination der genannten Formen.
Als Struma wird eine Vergrößerung der Schilddrüse (Kropfbildung) bezeichnet. Sie kann als euthyreote Struma (mit normaler Hormonsekretion), hyperthyreote Struma (mit Überfunktion) oder hypothyreote Struma (mit Unterfunktion) unterteilt werden.
Entzündungen der Schilddrüse werden als Thyreoiditis bezeichnet. Spezielle Formen sind die Riedel-Struma und die De Quervain Thyreoiditis.
Knotenbildungen in der Schilddrüse können als „Kalter Knoten“ (malignitätsverdächtig; Schilddrüsenkrebs) oder „Heißer Knoten“ (Autonomes Adenom) vorkommen. Der vom Drüsengewebe ausgehende Schilddrüsenkrebs kann in medulläres Schilddrüsenkarzinom, papilläres Schilddrüsenkarzinom, follikuläres Schilddrüsenkarzinom oder anaplastisches Schilddrüsenkarzinom unterteilt werden. Darüber hinaus kann selten auch eine Entartung vom Bindegewebe ausgehen (Sarkom).
Am häufigsten unter den Schilddrüsenerkrankungen ist die vergrößerte Schilddrüse, im Volksmund „Kropf“ genannt, medizinisch „Struma“. Meist ist Jodmangel die Ursache. Diesen Mangel versucht die Schilddrüse auszugleichen und fängt an, unkontrolliert zu wachsen, um eine normale Schilddrüsenfunktion aufrechterhalten zu können. Dabei kann sich das gesamte Schilddrüsengewebe gleichmäßig vermehren, oder aber es bilden sich punktuell Knoten, die in seltenen Fällen auch bösartig sein können. Auch erbliche Veranlagungen können eine Kropfbildung fördern. In manchen Familien etwa treten vergrößerte Schilddrüsen gehäuft auf.

 

Die vergrößerte Schilddrüse führt fast immer zu einer Vergrößerung des Halsumfangs, die jedoch lange Zeit noch nicht sichtbar ist. Wird der Kragenknopf bei gewohnter Kleidung aber zunehmend enger, so ist dies ein ernst zu nehmender Hinweis auf eine Vergrößerung. Beschwerden wie Heiserkeit, häufiges Räuspern, Atem- und Schluckbeschwerden können bereits alarmierende Anzeichen für eine fortgeschrittene Vergrößerung sein. Sie werden beispielsweise durch Einengung der Luftröhre oder Stimmbandverdrängung verursacht. Doch sehr lange Zeit spüren Betroffen keine Symptome. Das ist ein großes Problem, denn so finden Betroffene den Weg erst zum Arzt, wenn die Erkrankung schon weit fortgeschritten ist.
Schilddrüsenknoten
Schilddrüsenknoten sind herdförmige Veränderungen innerhalb der Schilddrüse, die einzeln (als so genannte solitäre Knoten) oder vermehrt (als so genannte multiple Knoten) und in unterschiedlicher Größe auftreten können. Sie kommen meist gemeinsam mit einer Schilddrüsenvergrößerung vor, können aber auch die einzige krankhafte Veränderung innerhalb einer ansonsten gesunden Schilddrüse sein.
Man unterscheidet „heiße“ von „kalten“ Knoten. Heiße Knoten sind extrem funktionsaktiv und können unkontrolliert Schilddrüsenhormone produzieren (so genanntes autonomes Adenom). Die kalten Knoten dagegen sind zwar funktionslos, können ungebremst wachsen oder sogar in seltenen Fällen bösartig wuchern. Mit zunehmender Größe können sie auf die Stimmbandnerven oder Luftröhre drücken, häufiges Räuspern oder Atemnot können die Folge sein. Die beiden Knotenarten können nur durch ein bildgebendes Verfahren (Szintigramm) unterschieden werden, während man im Ultraschall allenfalls Größe und strukturelle Beschaffenheit bzw. die Verteilung der Knoten bestimmen kann. Hinter kalten Knoten können sich auch Zysten oder Verkalkungen verbergen.
Auch die Entwicklung von Knoten aller Art ist in vielen Fällen durch eine lang anhaltende Unterversorgung mit dem essentiellen Spurenelement Jod bedingt und muss in den meisten Fällen als Komplikation einer unbehandelten Struma betrachtet werden. Somit kann durch eine rechtzeitige und ausreichende Jodzufuhr auch der Entwicklung von Knoten vorbeugend entgegengewirkt werden.

 

Seltener als vergrößert oder knotig ist die Schilddrüse auch in ihrer Funktion gestört. Dann produziert sie entweder zu viele Hormone (Überfunktion) oder zu wenige (Unterfunktion). Beides beeinflusst den Stoffwechsel, was sich in unterschiedlichen Symptomen äußert. Es kann zum Beispiel sein, dass Betroffene besonders viel oder wenig Appetit verspüren, dass sie abnehmen, obwohl sie viel essen, oder grundlos zunehmen. Dass sie nervös und aufgekratzt sind oder niedergeschlagen und antriebslos.
Je nachdem, ob die Schilddrüse zu viele oder zu wenige Hormone produziert, unterscheidet man:
Überfunktion (Hyperthyreose):
Die Schilddrüse produziert mehr Hormone, als der Körper braucht. Dies führt zu einem gesteigerten Stoffwechsel. Sie können z. B. durch ein Autonomes Adenom oder durch einen Morbus Basedow (autoimmune Überfunktion, Autoimmunthyreopathie Typ 3) verursacht sein. Diese Erkrankung kann sich mit hervortretenden Augen und auch Rücken- oder Muskelschmerzen äußern.
Unterfunktion (Hypothyreose):
Die Schilddrüse produziert zu wenig oder keine Hormone. Dies führt zu einem verminderten Stoffwechsel. Sie kann bei fehlender (Aplasie) oder ungenügender Entwicklung (Hypoplasie) der Schilddrüse, Iodmangel, Hashimoto-Thyreoiditis (Autoimmune Schilddrüsenentzündung, Autoimmunthyreopathie Typ 1A und 2A) und Ord-Thyreoiditis (Atrophische Schilddrüsenentzündung, Autoimmunthyreopathie Typ 1B und 2B) auftreten.

 

1. Konservative Behandlung

Konservative Behandlung bedeutet nicht-operative Behandlung. Wenn eine Struma festgestellt wird, kann mit einer Kombination von Schilddrüsenhormon und Jod ein weiteres Wachstum der Struma verhindert werden bzw. manchmal sogar eine Verkleinerung des Kropfes erreicht werden. Nebenwirkungen dieser Medikamente sind sehr selten. Regelmäßige Kontrollen der Schilddrüsenhormone im Blut sind jedoch unumgänglich notwendig.

2. Chirurgische Behandlung

Es gibt mehrere Gründe, weshalb ein operativer Eingriff an der Schilddrüse notwendig werden kann. Der wichtigste ist sicher der Verdacht auf ein bösartiges Gewächs.
Ein weiterer Grund ist die Überfunktion. Das Krankheitsbild kann dabei sehr dramatisch werden mit Herzrasen, Schweißausbrüchen, Gewichtsverlust und Erschöpfungszuständen. Nach einer medikamentösen Vorbehandlung kann die Operation durchgeführt werden.
Ein weiterer Grund wäre die Größenzunahme eines an sich harmlosen Kropfes. Die Folgen sind hartnäckiges Druckgefühl im Hals bis zur Einengung der Luftröhre und Luftmangel bei geringer Belastung wie Stiegensteigen.
Schilddrüsenoperationen werden relativ häufig durchgeführt und grundsätzlich von jedem erfahrenen Chirurgen als Standardoperation beherrscht. Nur wenige Zentren setzen aber die moderne Methode der elektrischen Stimulation der Stimmbandnerven bei Schilddrüsenoperationen ein. Voraussetzungen dafür sind genaueste anatomische Kenntnisse sowie die entsprechende apparative Ausrüstung.

Elektrischen Stimulation der Stimmbandnerven: Entlang der Luftröhre verläuft hinter der Schilddrüse der Stimmbandnerv und zieht zu den Stimmbändern bzw. Stimmbandmuskeln im Kehlkopf. Er kann während der Operation trotz großer Sorgfalt überdehnt oder verletzt werden. Die Folge ist eine Stimmbandlähmung. Zur Vermeidung bzw. Reduzierung dieser für den Patienten unangenehmen Komplikation dient die moderne Operationsmethode mit elektrischer Stimulation des Stimmbandnervs.

Gerät für die Neurostimulation:

Nach genauer Präparation wird mit einem speziellen Apparat der Stimmbandnerv, welcher oft nur eine dünne Faser ist, elektrisch stimuliert und dadurch nachgewiesen bzw. dargestellt. Bei der weiteren Präparation kann unter mehrmaliger Stimulation der Nerv geschont werden und sämtliches krankhaftes Schilddrüsengewebe komplikationslos entfernt werden.

Im Krankenhaus Krems wird diese Methode seit 2002 bei allen Schilddrüsenoperationen routinemäßig eingesetzt. Damit sind wir auf dem modernsten Stand der Technik und können die Komplikationsrate extrem gering halten.

Neurostimulation während der Operation:

Wenn große Teile oder die gesamte Schilddrüse entfernt worden sind, muss dem Körper die fehlende Menge an Schilddrüsenhormon zugeführt werden. Dies geschieht in Form von Tabletten, wobei die Dosierung dem tatsächlichen Bedarf angepasst werden muss. Das bedeutet, dass eine Kontrolle mittels Blutabnahme nach 6 Wochen sowie nach 6 Monaten durchgeführt werden soll. Eine Ultraschall-Untersuchung empfehlen wir nach 12 Monaten. Auf eine bewusst jodreiche Ernährung sollte geachtet werden.

Prinzipiell gilt: Vorbeugen ist besser als Heilen. Um einem Kropf (vergrößerte Schilddrüse) vorzubeugen, achten Sie bei sich und Ihrer Familie auf eine ausreichende Jodversorgung. Besonders Schwangere und Jugendliche benötigen viel Jod. Verwenden Sie mit Jod angereicherte Lebensmittel wie Speisesalz aber auch Brot und Wurst. Außerdem sollten Sie ein- bis zweimal in der Woche jodreichen Seefisch essen. Reicht die Jodversorgung über die Ernährung nicht aus, so stehen in jeder Apotheke rezeptfreie Jodtabletten zur Verfügung. Kommen in Ihrer Familie bereits Schilddrüsenerkrankungen vor, lassen Sie Ihre Schilddrüse regelmäßig vom Arzt untersuchen: Durch Abtasten, eine Ultraschall- oder Blutuntersuchung.

Mit diesem einfachen Test bekommen Sie ein Gespür dafür, wo sich Ihre Schilddrüse befindet. Sollte Ihre Schilddrüse vergrößert sein, können Sie das eventuell ebenfalls erkennen. Sie brauchen dazu nur einen Handspiegel und ein Glas Wasser. Und so geht’s:
Halten Sie den Spiegel so, dass Sie den Teil Ihres Halses zwischen Kehlkopf und Schlüsselbein sehen können. Legen Sie den Kopf in den Nacken und nehmen Sie einen Schluck Wasser, behalten Sie dabei Ihren Hals im Blick. Treten während des Schluckens unterhalb des Kehlkopfes eine größere oder kleinere Vorwölbung oder Schwellungen hervor, könnten eine vergrößerte Schilddrüse oder knotige Veränderungen vorliegen und Sie sollten einen Arzttermin ausmachen. Er kann beurteilen, ob eine Behandlung nötig ist.